膝关节十字韧带损伤-你知道这些知识吗？

在我的日常工作中，我接触到了许多膝关节十字韧带损伤患者，其中许多人会向我抱怨“他们早期被误诊”、“手术不成功恢复不好”、“能恢复到受伤前的状态”等等。经过仔细的沟通，我发现大多数来看医生的病人对膝关节十字韧带损伤及其手术治疗没有充分的了解，甚至一些手术后的病人也对我说：“我不知道这是什么病，反正医生让我做手术，我做手术”等等。我不知道，自始至终对自己疾病的漠视也是导致自己康复不良的主要因素之一。在本文中，我将向大家介绍十字韧带损伤患者最常见的疑问和一些需要了解的基本知识。

一、膝关节十字韧带损伤的概率高吗？保守治疗有效吗？

随着车祸、高坠落、跌倒等高能量损伤的发生率越来越高，膝关节十字韧带损伤的发生率从运动员、青少年学生等群体向普通人“全面”。据不完全统计，我国膝关节十字韧带损伤患者最终被医生诊断并接受正确治疗，仅占患者数量的5%-10%。大步患者在早期没有正视自己的“膝关节扭伤”，去医院的患者也可能因为急诊科或普通骨科医生也为患者“无骨折”而忽视进一步的检查和治疗。由于膝关节十字韧带是保持膝关节稳定性和灵活性的“承重梁”，一旦损伤单靠自身血液供应难以得到有效的“修复”，所以大多数膝关节十字韧带“撕裂”患者的保守治疗往往无效，但对于韧带的“拉伤”，十字韧带的实质性纤维并没有完全断裂，大多数胶原纤维结构仍完整的患者早期及时制动、冷疗等可能会发挥一定的作用，但未来受损韧带的使用效率和使用寿命或多或少受损。这并不是说韧带损伤患者的早期石膏或支撑固定并不重要，而是这些治疗是手术治疗的一部分“准备”：有效的制动和冷疗可促进膝关节肿胀的消退，减少创伤反应，促进关节腔内积血的吸收。

二、十字韧带损伤后什么时候手术？

一般来说，由严重创伤、车祸、运动损伤等严重“创伤”引起的十字韧带损伤，由于关节血肿、疼痛、皮肤损伤等原因，我们提倡暂时消肿、冷敷、刹车等治疗，手术治疗后膝关节肿胀疼痛1-2周，膝关节脱位合并多组韧带损伤，后十字韧带损伤由于关节囊损伤较严重，手术时间延迟至手术后2-3周。对于以往有“创伤史”但已超过三个月的老年损伤，我们建议一旦膝关节十字韧带损伤得到明确诊断，最好立即治疗。对于受伤后未正确治疗，导致膝关节周围肌肉严重萎缩（通常是“腿变细”）的患者，我们建议在护具保护下进行3周左右的大腿肌肉力量强化训练，以减少术后大腿疲劳，恢复不良。

三、前十字韧带损伤和后十字韧带损伤哪个更严重？治疗效果一样好吗？

事实上，对于大多数十字韧带损伤患者来说，前十字韧带损伤的发生率高于后十字韧带损伤。这是因为后十字韧带在结构上非常强壮，强度非常大。为了撕裂它们，它们通常需要在小腿下垂的同时遭受从前到后的轴向暴力。这种创伤的概率是“巧合的”。在国外，一位著名的膝关节镜外科医生一年后，交叉韧带手术的数量不到10例。但巧合的是，由于中国是一个发展中国家，摩托车和电动汽车是全国主要的短途交通工具，特别是偏远农村、山区、丘陵地区。这种两轮动力车一旦发生车祸，很容易造成后交叉韧带损伤。因此，我们接触后交叉韧带损伤的概率较高。正如上述正常人的后交叉韧带非常强壮牢固一样，一旦膝关节镜下的后交叉韧带重建手术受损，我们选择的移植材料往往达不到原始未受伤状态下的解剖强度。此外，后交叉韧带重建存在“杀手转弯”的特殊弊端（具体机制太复杂，我不重复），使得后交叉韧带的康复难度高于前交叉韧带重建。一般来说，大多数患者觉得“手术效果不如前交叉韧带重建好”。然而，十字韧带的重建毕竟恢复了膝关节的稳定结构。术后可能出现的恢复不良是基于患者的个体特征和现阶段医学可持续性水平的局限性。这并不意味着手术不应该做，相当多的患者最终会恢复健康，这是毋庸置疑的。

四、如何手术治疗四十字韧带损伤？关节镜手术有什么优点？

基于现有的科学研究，国际国内学者一致认为，一旦膝关节十字韧带断裂，简单的“缝合”手术是无效的，因为“缝合”受伤的十字韧带血管不能再连接，失去血液供应的韧带残余很快就会凋亡和坏死。由于这一特点，膝关节十字韧带损伤的主流手术方法是关节镜下的韧带重建手术。我们使用自体肌腱或同一异体肌腱作为移植材料，编织缝合成膝关节十字韧带重建模型，移植到关节腔，然后吸收或钛合金材料固定牢固定在关节，肌腱两端深埋在大腿骨和小腿骨预钻“骨隧道”，整个手术只有几个小皮肤切口。加一块也就4-5厘米左右。关节镜下的膝关节十字韧带重建不仅避免了传统切口20-30厘米长的切口，而且减少了对正常关节结构的不必要损伤，减少了手术创伤。同时，由于关节镜的“大视野”技术优势，很小的切口可以在显示屏上显示受伤膝关节的全貌。如果患者同时合并膝关节半月板损伤或关节内软骨损伤，也可以一起治疗，避免遗漏病情。患者术后疼痛小，愿意早期进行功能锻炼，术后恢复快。

五、韧带重建后有后遗症吗？能恢复好吗？

正如前面所述，现有的韧带重建技术需要移植肌腱和骨隧道的“肌腱-骨愈合”。由于患者的身体因素(尤其是中老年患者合并不同程度的骨质疏松)、移植肌腱的条件（部分患者所在区域的自体肌腱非常短、细）、移植后早期是否有“排斥反应”(主要针对同一异体移植物)、术后关节活动量等都有所不同，术后恢复情况也有很大差异。这里要特别郑重地说明，成功的十字韧带重建手术并不等于完美的手术效果。手术后长康复期（4-6个月，部分患者可延长至9个月），移植肌腱先转化，然后生长“爬行替代”过程，没有“特效药”或“手术方法”能显著加速过程，一旦外部干扰可能影响重建韧带的生长。最常见的后遗症主要与之有关，如膝关节活动的限制、顽固的肌肉萎缩和移植后韧带的再松弛。一般来说，通过调整术后康复方案，使用卡盘支撑保护会有所改善，但有些患者很难明显改善上述情况，留下功能障碍，但这个比例很低。通过我们这么多年的临床观察，真正康复不良的患者约占患者总数的5-8%。

六、如何正确进行术后康复？

患者术后良好的康复与正确的康复锻炼密切相关。在这里，我首先要明确一个概念，那就是接受十字韧带重建患者的个体差异需要个性化的康复方法。如果你是运动员、消防员、警察、舞蹈演员等对膝关节功能要求较高的专业人士，我们的康复方案往往比较激进，相应的恢复过程会加快，功能恢复会更快，但同时副损伤的概率相对较高。如果你是办公室职员、老师、学生或家庭主妇，身体素质特别是肌肉力量储备不足，不需要所谓的“即时康复”，我们的锻炼方案应该比较轻松。相应地，对患者的体质要求不高，安全系数也很高。也有患者咨询我，他们在网上浏览了不同医院、不同医生的康复方案，往往差别很大。这是因为这些医生治疗的患者群体可能不同，所以一定要与主治医生密切沟通，定期门诊复查，根据康复情况调整治疗和康复方案。